Il margine è la parte estrema di una cosa, il suo limite o l’area di confine. Una riflessione sul margine aiuta a definire cosa questo racchiude e che cosa esiste al di fuori. Per la psichiatria il concetto di ‘margine’ evoca molte riflessioni: sui limiti del concetto di salute mentale, sui confini diagnostici, sulla marginalità sociale della malattia mentale, sull’emarginazione attuata e subita attraverso i pregiudizi, sui margini etici degli interventi e altre considerazioni ancora che hanno a che fare con il limite delle cose e dei comportamenti umani.
Andiamo con ordine. La prima accezione di margine che voglio porre è di tipo epistemologico, poiché riguarda la disciplina psichiatrica nella sua essenza. Di che si occupa lo psichiatra? Ovviamente della salute mentale degli individui. Meno ovvio è però definire quando la salute mentale è assente. Lo sforzo epistemico è quello di distinguere tra patologia e normalità, o almeno quello che in qualche modo ci rappresentiamo come normalità. Quando ciò che stiamo esaminando è normale e quando rappresenta una malattia (ovvero, ciò che noi psichiatri definiamo come un disturbo)? Ad esempio, la depressione e l’ansia sono espressione di sofferenza. D’altra parte momenti di depressione o di ansia sono assolutamente necessari e direi quasi doverosi (guai se non ci fosse questa possibilità), così che la loro presenza in alcune circostanze rappresenta la normalità, mentre la loro assenza costituisce l’anomalia. Qui sta la differenza tra la rilevazione oggettiva di uno stato d’ansia (per esempio con un questionario) e la valutazione clinica che tiene conto delle circostanze in cui questo stato si presenta. Comunemente si accetta che vi sia un disturbo quando la persona si presenta per lamentare uno stato di sofferenza che condiziona il suo vivere, le sue relazioni, l’esercizio del suo ruolo lavorativo o sociale. Ma in realtà vi sono diverse eccezioni a questo assioma, e l’abilità clinica sta nell’andare al di là di facili regole, senza che per questo il giudizio derivi da un libero arbitrio. Esistono per questo motivo precisi criteri diagnostici che demarcano e descrivono i disturbi psichiatrici. Va da sé che, comunque, tali confini tendono a modificarsi nel tempo, così come tutti i confini non sono mai immobili. Così, in quest’anno 2013 avremo un aggiornamento di un importante sistema classificativo dei disturbi psichiatrici (per gli esperti del settore, si tratta del DSM 5). Nell’ambito di questa operazione è tuttora aperto un dibattito che vede contrapposti coloro che sostengono l’inclusione della diagnosi della forma attenuata e prodromica della schizofrenia giustificata dal genuino intento di intervenire il più precocemente possibile su questo disturbo, e coloro che invece vedono in questa operazione la volontà di ampliare ingiustificatamente il ‘mercato’ degli psicofarmaci, con il rischio inoltre di etichettare come ‘psichiatrici’ soggetti che hanno comportamenti solo potenzialmente in grado di generare disturbi veri e propri. Qui si pone effettivamente il problema di come gestire con serietà e appropriatezza i margini etici dell’agire psichiatrico, così come avviene per quanto riguarda i disturbi affettivi o dell’umore. È stato infatti analizzato cosa succederebbe se si ampliassero anche di poco i criteri per la definizione di questi disturbi. Ebbene, il rischio sarebbe quello di attribuire un disturbo psichiatrico a metà della popolazione, il che ha invero poco senso.
Un altro margine riguarda il confronto tra la psichiatria e le altre discipline mediche (accezione dottrinale). Benché la disciplina psichiatrica sia materia di studio nel corso di laurea in medicina, per diversi medici rimane piuttosto nebulosa, così come per altri rimane oggetto di timore, infatti le classificazioni dei disturbi psichiatrici sui libri sono comprensibili ma l’applicazione al mondo reale delle persone è più difficile. Per uno psichiatra che lavora in ospedale è esperienza comune quella di essere chiamato per il caso di un signore che avendo fatto tutti gli accertamenti possibili, è risultato negativo alle prove eseguite. Quindi, secondo il ragionamento del medico del reparto, deve trattarsi di un disturbo psichiatrico. E se lo psichiatra valuta che non c’è nulla di ‘psichiatrico’, viene guardato con fastidio: toccherà fare ulteriori indagini! In realtà gli altri medici faticano a considerare il fatto che una componente psichica è sempre presente nelle ‘loro’ malattie (cioè, quelle di cui si occupano), mentre spesso questa parte è posta ai margini, come supplemento di indagine o come risorsa cui attingere quando ogni altra esplorazione di natura biologica è stata tentata senza frutto.
Un’ulteriore accezione di margine è operativa, ovvero riguarda l’obiettivo degli interventi. La frase collegata a questo aspetto è il ‘vivere ai margini della società’. L’assenza della salute mentale pone l’uomo ai margini di se stesso e, di conseguenza, ai margini del consorzio umano. Lo psichiatra ha nella riduzione della marginalizzazione dell’individuo nella società un obiettivo importante da conseguire in funzione della salute stessa del paziente. Si deve osservare d’altronde che – recuperando per un attimo l’accezione dottrinale – lo psichiatra non ha come obiettivo il recupero tout-court degli individui dai margini della società, materia che invece è propria degli assessorati alle politiche sociali, dei sociologi e degli assistenti sociali, ciascuno per le rispettive competenze.
I disturbi mentali sono spesso associati a condizioni di avversità economica. Nel 1855 un epidemiologo americano, Edward Jarvis, rilevava in uno studio ormai classico che ‘la classe povera ha un numero di insani 64 volte superiore rispetto alla classe indipendente’. Diversi altri studi hanno successivamente confermato questo dato. Il più famoso è stato condotto negli anni Cinquanta negli Stati Uniti da Hollingshead e Redlich. Essi concludevano che vi era evidenza di una relazione significativa tra classe sociale e malattia mentale: gli individui con peggiore stato socio-economico avevano un’incidenza molto più alta di forme gravi, persistenti e debilitanti di malattie mentali e ricevevano le forme meno adeguate di trattamento.
Al giorno d’oggi le politiche sanitarie avviate da tempo in Italia e in Europa sono estese a tutte, o quasi, le fasce di popolazione, ed è perciò probabile che le marcate differenze osservate nel passato siano molto più ridotte. Nel 2005 una revisione della letteratura sul tema ad opera di Benedetto Saraceno, all’epoca direttore del Programma di salute mentale dell’OMS di Ginevra, ha ad esempio evidenziato che la frequenza di schizofrenia tra chi ha un basso livello socio-economico è circa tre volte superiore rispetto a chi ha un alto reddito, mentre per la depressione la differenza è di circa due volte.
Rimane comunque aperta l’interessante e per certi versi fondamentale questione se la marginalizzazione sociale sia all’origine o sia una conseguenza della perdita della salute mentale. La prima ipotesi postula che il fatto di vivere in condizioni socio-economiche svantaggiate determina un’elevata probabilità di sviluppo di disturbi mentali (ipotesi dello stress ambientale): l’esperienza di appartenenza ad un ambiente contraddistinto da alte avversità ambientali e difficoltà socio-economiche porterebbe a difficoltà nelle capacità di adattamento per lo scarso sviluppo di risorse personali sia sul versante intellettivo che comportamentale.
A questa ipotesi se ne contrappone un’altra, secondo la quale a causa della malattia il soggetto è emarginato socialmente e finisce in aree degradate (ipotesi della deriva sociale): i soggetti con disturbi mentali avrebbero la tendenza a scivolare verso i margini della società a causa della compromissione sociale e occupazionale dovute alla malattia. Questa deriva può condurre una persona a ritrovarsi, suo malgrado, senza quei mezzi e quei riferimenti che la facevano sentire parte di un sistema sociale.
Per la schizofrenia entrambe le ipotesi sono sostenute da diversi studi, ma è mia opinione che, in generale, sia più facile osservare da vicino l’effetto di una deriva sociale del singolo individuo e della sua famiglia prima e dopo la malattia, piuttosto che individuare cause specifiche di stress socio-economico nell’insorgenza del disturbo. Poiché, d’altronde, è noto che la schizofrenia ha un’origine multifattoriale, l’ipotesi dello stress socio-economico va integrata con altre ipotesi che comprendono ulteriori fattori causali ambientali (stress neonatale, qualità delle relazioni parentali, influenza dei coetanei, accessibilità alle sostanze d’abuso, sostegno sociale, ecc.). A favore dell’ipotesi dello stress ambientale vi è il dato consolidato di una diminuzione dell’incidenza della schizofrenia negli ultimi decenni, fatto che potrebbe derivare da un miglioramento generale delle condizioni socio-economiche, ma anche da una maggiore attenzione agli interventi sanitari precoci o al miglioramento dell’assistenza sanitaria in generale e psichiatrica nello specifico.
Anche per la depressione la deriva sociale è provata da diversi studi. Di conseguenza l’obiettivo degli interventi psichiatrici deve essere non solo quello di curare le malattie ma di intervenire affinché la persona colpita dalla malattia non prosegua lo scivolamento progressivo verso risorse sempre meno disponibili.
Sotto il profilo dell’operatività, la marginalità sociale impone allo psichiatra il collegamento con altre figure professionali, come il sindaco, il prete, l’amministratore di sostegno, il datore di lavoro, l’ente assistenziale, l’assistente sociale, la forza pubblica, il giudice, l’avvocato, l’assessore. Questa operatività implica per lo psichiatra la gestione dei propri margini rispetto a quelli degli altri operatori, affinché non vi siano sconfinamenti di tipo dottrinale. I margini che definiscono le rispettive competenze devono combaciare, senza creare aree di vuoto che determinano la non praticabilità degli interventi. In alcuni casi i margini possono sovrapporsi, come due tappeti le cui frange sono una sopra l’altra. In questi casi lo psichiatra svolge alcuni compiti che vanno al di là di quello che è il suo mandato, vicariando figure mancanti. Importante è che la sovrapposizione riguardi solo le frange del tappeto e non il tessuto intrecciato!
Resta da esaminare quel particolare aspetto della malattia mentale rappresentato dall’ emarginazione subita dai soggetti con disturbi psichiatrici, fenomeno conosciuto sotto il nome di ‘stigma’, ossia etichettamento negativo. Lo stigma deriva da problemi di conoscenza (disinformazione o ignoranza), di attitudine (pregiudizio) e di comportamento (discriminazione). Lo stigma verso la malattia mentale si fonda sugli stereotipi della pericolosità, dell’imprevedibilità e della desocializzazione, per l’inabilità a conformarsi alle regole o per una supposta ‘mancanza di volontà’ dei pazienti. Uno studio del 2009 condotto da Thornicroft e altri colleghi su 732 soggetti schizofrenici reclutati in 27 nazioni (INDIGO Study Group) ha fornito un interessante spaccato sul fenomeno. Le esperienze di discriminazione negativa riferite dagli intervistati riguardavano l’ambito lavorativo (30% circa), la famiglia (43%), le relazioni amicali (47%), le relazioni intime (27%), i vicini di casa (29%), le forze di polizia (17%), l’uso dei mezzi pubblici (10%) ed altri ambiti ancora. L’indagine ha messo a fuoco anche una sorta di ‘auto-discriminazione’ che deriva dalla bassa autostima dei pazienti (in verità, spesso secondaria al mancato sostegno degli altri). Spivak, uno dei teorici di riferimento nel campo della riabilitazione psichiatrica, ha descritto a questo proposito una ‘spirale negativa’ che opera sul piano delle aspettative reciproche (negative e/o deluse) nelle relazioni interpersonali, con una progressiva marginalizzazione sociale e stigmatizzazione del paziente.
Lo psichiatra è chiamato ad esercitare un ruolo attivo nei confronti dello stigma, con un duplice intervento: deve promuovere una cultura di conoscenza della malattia mentale priva di pregiudizi e deve attivare nel paziente, con un processo di empowerment, la consapevolezza che accanto alle cose che non si riescono a fare ci sono quelle in cui si funziona, esistono i desideri, le soddisfazioni, le proprie opinioni, la possibilità di avere pensieri sul futuro. In questo modo i margini tra il paziente e le altre persone possono essere di nuovo avvicinati, ma soprattutto le diverse rappresentazioni di se stesso sono congiunte tra loro, con margini che vengono collegati gli uni agli altri senza lasciare più spazi vuoti.